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试点!高血压、糖尿病等治疗费可跨省直接结算

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关于开展门诊慢特病相关治疗用度跨省直接结算试点事情的通知

医保办函〔2021〕4号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局、财政厅(局):

为贯彻落实2021年《政府事情讲述》关于推进门诊用度跨省直接结算的部署,进一步解决人民群众跨省异地就医结算遇到的“急难愁盼”问题,在加速推进通俗门诊医疗用度跨省直接结算基础上,决议开展门诊慢特病相关治疗用度跨省直接结算试点事情。现将有关事项通知如下:

一、试点目的

2021年底前,每个省(自治区、直辖市,含新疆生产建设兵团,以下统称省)至少选择一个统筹区域开展门诊慢特病相关治疗用度跨省直接结算试点,可以提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五个门诊慢特病相关治疗用度跨省直接结算。连系试点情形,关注群众需求和亲身利益,有用解决门诊慢特病跨省直接结算政策、经办治理和信息化等方面堵点、难点问题,形成可复制可推广的履历。

二、试点局限

(一)试点人群局限

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已在参保地完成上述五个门诊慢特病待遇资格认定,并按参保地划定解决了跨省异地就医立案手续的职员纳入试点人群局限。参保地经办机构需将异地就医立案职员门诊慢特病待遇资格认定信息实时上传国家医保局信息平台,以便就医地定点医疗机构获取相关信息并开展响应的诊疗结算服务。

(二)门诊慢特病病种名称和代码

为了兼容各地病种局限差异,参照国家医疗保障信息营业编码尺度中门诊慢特病病种代码及病种名称,本次试点病种包罗高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗(对应营业编码尺度中的恶性肿瘤门诊治疗)、尿毒症透析(对应营业编码尺度中的透析)、器官移植术后抗排异治疗(对应营业编码尺度中的肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗和肝肾移植抗排异治疗)等门诊慢特病病种(详见附件)。

(三)定点医疗机构局限

试点区域在已开通通俗门诊医疗用度跨省直接结算的定点医疗机构中优先选取诊疗水平高、治理规范,并完成医保疾病诊断、医保药品、医疗服务项目、医用耗材、门诊慢特病病种等医疗保障营业编码贯标的定点医疗机构开展试点,经由需要的系统刷新和充实测试后,上传定点医疗机构信息和开通的门诊慢特病病种信息,利便参保地经办机构及参保职员选择。

三、试点内容

(一)规范跨省直接结算政策

门诊慢特病相关治疗用度跨省直接结算时,使用天下统一的门诊慢特病病种代码及病种名称,暂按项目付费方式举行结算,执行就医地的支付局限及有关划定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付局限),执行参保地的医疗保障基金起付尺度、支付比例、最高支付限额等有关划定。

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